“Meta izstrāde un tehniskās specifikācijas sagatavošana “Iekštelpu alternatīvo sporta veidu centra ierīkošana Stacijas ielā 129A, Daugavpilī”

1. Uzaicinājuma pamats: Ar 2018.gada 22.februāra rīkojumu Nr.18 apstiprināto Daugavpils pilsētas domes noteikumu par iepirkumu veikšanas kārtību 64.punkts. Sludinājums tiek publicēts pēc brīvprātības principa, izpildot likuma “Publiskas personas finanšu līdzekļu un mantas izšķērdēšanas novēršanas likums” prasības.

2.   Pasūtītājs:

Pasūtītāja nosaukums	Daugavpils pilsētas dome
Adrese	Kr.Valdemāra ielā 1, Daugavpils, LV-5401
Reģ.nr.	90000077325
Kontaktpersona tehniskajos jautājumos	Daugavpils pilsētas domes Īpašuma pārvaldīšanas departamenta Īpašuma attīstības nodaļas būvinženieris V.Muižnieks  t.654 04341, valdis.muiznieks@daugavpils.lv

 

3.     Iepirkuma priekšmets: meta izstrāde un tehniskās specifikācijas sagatavošana “Iekštelpu alternatīvo sporta veidu centra ierīkošana Stacijas ielā 129A, Daugavpilī (1.pielikums).

4.   Pasūtījums nav dalīts daļās.

5.   Paredzamā kopējā līgumcena: līdz 1000,00 EUR (viens tūkstotis eiro 00 centi).

6.   Nosacījumi pretendenta dalībai aptaujā:

• pretendents ir reģistrēts Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistrā vai Valsts ieņēmumu dienestā kā nodokļu maksātājs vai līdzvērtīgā reģistrā ārvalstīs. Šo informāciju pasūtītājs iegūst publiskajās datu bāzes;
• pretendents ir tiesīgs veikt tehniskajā specifikācijā norādītos darbus un pretendentam ir pieredze tehniskajā specifikācijā minēto darbu veikšanā;
• pretendentam nav pasludināts maksātnespējas process vai uzsākta likvidācija. Šo informāciju pasūtītājs iegūst publiskajās datu bāzes. Piedāvājums jāparaksta personai, kura likumiski pārstāv Pretendentu, vai ir pilnvarota pārstāvēt Pretendentu šajā cenu aptaujas procedūrā (iesniedzot pilnvaras oriģinālu);
• pretendentam nav VID administrēto nodokļu parādu, kuru kopsumma pārsniedz 150,00 EUR (viens simts piecdesmit eiro 00 centu) apmērā. Šo informāciju pasūtītājs iegūst publiskajā datu bāzē.

7. Pretendentu iesniedzamie dokumenti dalībai aptaujā:
   • aizpildīts pieteikums dalībai iepirkuma procedūra (2.pielikums);
   • izstrādātais finanšu piedāvājums (3.pielikums);
   • pretendenta apliecinājums (4.pielikums);
   • piesaistīto apakšuzņēmēju saraksts (5.pielikums);
   • pieredzes saraksts par pēdējiem trim gadiem (6.pielikums).
8. Piedāvājuma izvēles kritērijs: piedāvājums ar viszemāko cenu.

9.   Piedāvājumu variantu iesniegšana nav pieļaujama.

10. Par uzvarētāju izraudzītajam Pretendentam līgums ar Pasūtītāju jānoslēdz trīs darba dienu laikā no zemsliekšņa iepirkuma rezultātu paziņošanas brīža, pretējā gadījumā noslēgt līgumu tiks piedāvāts nākošajam zemāko cenu piedāvājušajam Pretendentam.
11. Finanšu piedāvājuma izslēgšanas kritēriji:
    • gadījumā, ja pārbaudot Pretendenta piedāvājumu, ir konstatēts ka Pretendents nav tiesīgs veikt tehniskajā specifikācijā (1.pielikums) norādītos darbus un pretendentam nav pieredzes tehniskajā specifikācijā minēto darbu veikšanā vai Finanšu piedāvājums ir neatbilstoši noformēts, Pretendenta Finanšu piedāvājumu no tālākas vērtēšanas izslēdz. Finanšu piedāvājumi, kuri ir izslēgti no tālākas vērtēšanas, netiek pārbaudīti.
    • pretendents tiks arī izslēgts, ja tiek konstatēts, ka tā iesniegtais piedāvājums ir nepamatoti lēts.
12. Informācija par rezultātiem: tiks ievietota Daugavpils pilsētas pašvaldības mājas lapā daugavpils.lv un elektroniski nosūtīta katram Pretendentam.

13.  Piedāvājums iesniedzams: līdz 2018.gada 22.jūnijam plkst.10:00 Daugavpils pilsētas domes ēkā, K.Valdemāra ielā 1, 1.stāvā, 5.kab., Daugavpilī, LV-5401, jāiesniedz personīgi vai nosūtīt pa pastu. Uz aploksnes obligāti jānorāda: “Piedāvājums zemsliekšņa iepirkumam “Meta izstrāde un tehniskās specifikācijas sagatavošana “Iekštelpu alternatīvo sporta veidu centra ierīkošana Stacijas ielā 129A, Daugavpilī”, ID Nr. DPDĪPD 2018/11. Ja Finanšu piedāvājums iesniegts pēc norādītā piedāvājumu iesniegšanas termiņa beigām, to nereģistrē un atdod vai nosuta atpakaļ Pretendentam.  

 

 

 

 

SASKAŅOTS:

 

Domes izpilddirektores vietniece                                                                               T.Dubina

 

Īpašuma pārvaldīšanas departamenta

vadītāja                                                                                                                       I.Funte

 

Domes Centralizētās grāmatvedības

vadītāja                                                                                                                       E.Ugarinko

                                                                                                                                         

Īpašuma pārvaldīšanas departamenta

Nekustamā īpašuma attīstības nodaļas vadītāja                                                         I.Ruskule

 

Īpašuma pārvaldīšanas departamenta

Nekustamā īpašuma attīstības nodaļas būvinženieris                                                V.Muižnieks

 

Juridiskā departamenta

Iekšējās inspekcijas nodaļas juriste                                                                            I.Vērdiņa

 

1.pielikums

TEHNISKĀ SPECIFIKĀCIJA

 

Iepirkuma priekšmets – meta izstrāde un tehniskās specifikācijas sagatavošana „Iekštelpu alternatīvo sporta veidu centra ierīkošana Stacijas ielā 129A, Daugavpilī”

 

1. Pasūtītājs: Daugavpils pilsētas dome
2. Objekts: Stacijas iela 129A, Daugavpils
3. Teritorijas dati meta izstrādei: atbilstoši zemes gabala robežu plānam.
4. Projekta uzdevums: Izstrādāt ēkas Stacijas ielā 129A, Daugavpilī iekštelpu alternatīvo sporta veidu centra metu.

Darba uzdevums:

Iekštelpu centrā jāparedz vieta sekojošām aktivitāšu zonām:

1. Skeitparka zona:
   • Minimālais skeitparka laukums 360m².
   • Skeitparks jāveido, kā monolīta struktūra, tā, lai grīdas un/vai rampu, slīpumu (benku) savienojumu vietas būtu vienlaidus monolītas konstrukcijas, bez salaidumu šuvēm, kas ietu perpendikulāri braukšanas virzienam.
   • Plānojot skeitparka konstrukcijas jāparedz specializēts skeitparku virsmas pārklājums, kas ir paredzēts tieši skeitparkiem un tas ir apliecināms ar reģistrētu preču zīmi. (Piemēram: “Skatelight”, “Rampshield”, “Rhinotop” vai analogs materiāls)
   • Skeitparka plānojumam ir jābūt brīvam un pārdomātam, ņemot vērā braucēju plūsmu un iepējamās trajektorijas (“lainus”).
   • Nodrošināt plašu un dinamisku skeitparka plānojumu paredzot, attālumu starp konstrukcijām ne mazāku kā 4 m vienas trajektorijas ietvaros.
   • Projektējot paredzēt visu prasmju līmeņu (iesācēji/amatieri/experti) atbilstošus un dažādus elementus.
   • Projektēšanā jāņem vērā potenciālo lietotāju, BMX, Skeitborda, Inline skrituļslidošanas un Skūteru braucēju prasības (piem. rampu rādiusi un to trubu izvirzījumi, kas ir ērti BMX braucējiem; malas slaidu kastēm, kas ir ērtas skrituļslidotājiem u.tt.
   • Konstrukcijas kas pārsniedz 1m augstumu veidot ne šaurākas kā 3m.
   • Konstrukciju malās, kas domātas izmantošanai (slīdēšanai / “slaidošanai” ar kādu no skeitparka sporta veidiem), paredzēt  metāla kvadrāt caurules, apaļcaurules vai leņķdzelžus (auksti locītus)  ar sienu biezumiem – Leņķdzelži min=3mm, Apaļcaurles un Kvadrātcaurules = 4mm
   • Izliekto konstrukciju (“rampu”) augšpusē paredzēt metāla cauruli D min= 50mm ar sienu biezumu min=3mm, bez caurumiem slīdvirsmā.
   • Slīdēšanai (“slaidošanai”) paredzētās apaļcaurules, vai kvadrāt caurules stiprinājums pie zemes jāparedz tā, lai savienojuma laukums uz braucamās plaknes nepārsniedz 100x100mm.
   • Salaidumu vietās, kur slīpās konstrukcijas (“benku”) augšējās daļas savienojas ar horizontālo plakni, jāparedz cinkotas, attiecīgajā leņķī locītas, metāla loksnes, kas tiek iefrēzētas virsmā, tā, lai tā ir vienā līmenī ar braukšanas virsmu.
   • Centrā jāparedz ieskrējiena estakādē ātruma iegūšanai un tramplīns, kas paredzēts treniņu lēcieniem švammju kastē. Konstrukcija jāveido monolīta, bez lūzeniem savienojumos ar grīdu. (savienojumi ar grīdu jāveido ar plūstošu rādiusu) Estakādes augstums jāpielāgo tramplīna rādiusam un švammju kastes izmēram, tā lai braucēja ātrums nobraucot no estakādes ir proporcionāls tramplīna un švammju kastes izmēram.
   • Skeitparka zona ir jāprojektē tā, lai pārējo zonu apmeklētājiem to nav nepieciešams un ir neērti šķērsot, kā arī, lai braucēju inventārs nevarētu izbraukt, vai izlidot ārpus skeitparka zonas.
   • Visām konstrukcijām, kuru augstums pārsniedz 1,0 m (ja no tās iespējams nokrist) jāveido margas, kuru minimālais augstums ir 1000mm. Tieši attiecas uz perimetra parka robežu. Margu vertikālā plakne konstrukcijas pusē jāveido tā, lai uz tās nav iespējams pakāpties, un lai caur tām nav iespējams izripot braucēju inventāram. Ja konstrukcijas sakļaujas, šis nosacījums nav jāizpilda.

 

2. Vingrošanas zona:
   • Minimālais vingrošanas zonas laukums 80m²
   • Vingrošanas zonā jāparedz gluds grīdas segums, kas pārklāts vingrošanas paklāju min. Biezums 30mm.
   • Vingrošanas zonā jāparedz Ielu vingrošanas stieņi, atbilstoši Ielu vingrotāju prasībām.
   • Vingrošanas zonā jāparedz “Parkour”/”freeruning” Tie var būt integrēti ielu vingrošanas elementos.
   • Vingrošanas zonā jāparedz dažādu formu un izmēru matrači, kas speciāli veidoti alternatīvo sporta veidu triku pilnveidošanai.
   • Visām konstrukcijām, kuru augstums pārsniedz 1,5m (ja no tās iespējams nokrist) jāveido margas, kuru minimālais augstums ir 1000mm. Margu vertikālā plakne konstrukcijas pusē jāveido tā, lai uz tās nav iespējams pakāpties, un lai caur tām nav iespējams izripot braucēju inventāram.

 

3. Švammju kastes un batutu zona:
   • Minimālais batutu zonas laukums 80 m²
   • Minimālais švammju kastes zonas laukums 80 m²
   • Batutu zona jāveido iekļaujot vismaz vienam “Supertramp” tipa batutam, kas paredzēts profesionālam sportam. (Piemēram: “MaxAir- Supertramp”, “Eurotramp – Supertramp” vai analogi vieglatlētikas batuti).
   • Batutu bedre jāparedz vismaz 1500mm dziļa.
   • Jāievēro, lai 2 metru attālumā no batuta malas neatrodas cieti, asi vai savādāk bīstami objekti vai konstrukcijas, uz kurām ir iespējams gūt traumas uzkrītot. Ja šādas konstrukcijas vai objekti atrodas tuvāk par 2m, tad tiem ir jāparedz drošības matracis.
   • Batutu drošības matraču virsmai ir jābūt izvirzītai virs apkārtējās grīdas plaknes, lai samazinātu traumu risku uzlecot uz drošības matrača malas.
   • Batutu zona ir jāveido tā, lai tā robežotos ar švammju kasti.
   • Švammju kastes pamatā jāveido monolīts porolona slānis vismaz 300mm biezumā, kas tiek pārsegts ar monolītu PVC audumu, tādā veidā izslēdzot iespēju apmeklētājiem sasniegt švammju kastes grīdu.
   • Švammju kastes minimālais sienu augstums ir 1500mm.
   • Švammju kastes sienu horizontālās virsmas jāveido ar drošības matraču pārklājumu, lai mazinātu traumu risku.
   • Vietās, kur švammju kastes zona robežojas ar citu aktivitāšu zonu jāparedz drošības tīkls, lai pasargātu blakus zonu apmeklētājus no lidojoša inventāra.
   • Visām konstrukcijām, kuru augstums pārsniedz 1m (ja no tās iespējams nokrist) jāveido margas, kuru minimālais augstums ir 1m. Margu vertikālā plakne konstrukcijas pusē jāveido tā, lai uz tās nav iespējams pakāpties, un lai caur tām nav iespējams izripot braucēju inventāra.

 

4. Klinšu kāpšanas (Bouldering) zona:
   • Kāpšanas siena jāveido pēc Bouldering principa, neparedzot drošības atsaites.
   • Minimālā klinšu kāpšanas platība: pa horizontālo plakni 20m²; pa vertikālo plakni 24m²;
   • 60%-70% no kāpšanas virsmas laukuma jābūt vertikālam, līdz 5 grādiem pozitīvā leņķī vai līdz 5 grādiem negatīvā leņķī.
   • 25% kāpšanas sienu daļa jāparedz līdz 20 grādiem negatīvā leņķī.
   • Atlikusī kāpšanas sienas daļa jāveido izvērojot klinšu kāpšanas atlētu prasības, veidojot īpaši sarežģītus, negatīvā leņķī veidotas sienas daļas.
   • Sienas augstums pa vertikālo asi jāparedz ne augstāks par 5 metriem.
   • Uz grīdas jāparedz speciāli šim sporta veidam izgatavots drošības matracis, kura minimālā distance no negatīvās sienas pārkares augstākā punkta ir 2.5m.

Meta sastāvs.

Metu konkursa ietvaros projektētājam jāizstrādā objekta „Iekštelpu alternatīvo sporta veidu centra ierīkošana Stacijas ielā 129A, Daugavpilī” Mets sekojošā sastāvā:

1. Skaidrojošais apraksts, kurā ietverts:
   • Konstrukciju principiālo risinājumu apraksts;
   • Alternatīvā sporta centra uzturēšanas izmaksas, nepieciešamais personāls;
   • Apmeklētāju kapacitāte atsevišķās sporta aktivitātes zonās.

 

2. Grafiskais materiāls, kurā ietverts (planšetes A1 formāts):
   • Vismaz viena 3D vizualizācija – telpas virsskats;
   • Priekšlikuma materiāli jānoformē̄ uz cietām A1 planšetēm (viens eksemplārs) un A3 formāta sējumā̄ (divi eksemplāri) un iekopētā̄ CD ROM (viens eksemplārs DWG un viens eksemplārs PDF formātā).

Īpašās prasības:

1. Metu izstrādāt pamatojoties uz tehniskās specifikācijas prasībām un atbilstoši ēkas telpas plānojumam, iekštelpu sporta centra izveidei.
2. Objektu apsekošana pirms piedāvājuma iesniegšanas ir obligāta. Par apsekošanas veikšanu jāsagatavo apliecinājums, kurš pievienojams pie iepirkuma dokumentācijas.
3. Par apsekošanas laiku iepriekš jāpaziņo Daugavpils pilsētas domes pārstāvim.
4. Pretendentam jābūt pieredzei vismaz 2 (diviem) realizētam, līdzvērtīga izmēra vai lielāku alternatīvo sporta veidu centru projektēšanā pēdējo 3 gadu laikā.
5. Pretendents var balstīties uz apakšuzņēmēju pieredzi ja vismaz 50% no norādītās pieredzes ir attiecināma uz pretendenta (nevis apakšuzņēmēja) darbu.
6. Izpildītājam 2 nedēļu laikā no līguma noslēgšanas jāiesniedz Pasūtītājam idejas mets, saskaņā ar darba uzdevumu iekštelpu sporta centra izveidei.
7. Mets ir obligāti jāsaskaņo ar centra apsaimniekotajiem – Daugavpils pilsētas domes Jaunatnes nodaļu, ņemot vērā faktisko lietotāju (interešu grupu) viedokli.
8. Izpildītājam jāiesniedz Pasūtītājam apjomu aprēķins un tehnisko specifikāciju saskaņā ar izstrādāto metu 2 nedēļu laikā pēc Pasūtītāja meta saskaņošanas.
9. Apjomu aprēķins, tehniskā specifikācija noformējums atbilstoši spēkā esošajiem normatīvu prasībām.
10. Šīs tehniskās specifikācijas prasības paliek saistošas Meta konkursa uzvarētājam, ar kuru tiks noslēgts līgums.
11. Kopējais meta izstrādes termiņš 4 (četras) nedēļas no līguma noslēgšanas dienas.

2.pielikums

 

PIETEIKUMS DALĪBAI IEPIRKUMA PROCEDŪRā

 

“Meta izstrāde un tehniskās specifikācijas sagatavošana “Iekštelpu alternatīvo sporta veidu centra ierīkošana Stacijas ielā 129A, Daugavpilī”, ID Nr. DPDĪPD 2018/11

Pretendents:

nosaukums:	__________________________________________
reģ. nr.	__________________________________________
juridiskā adrese:	__________________________________________
telefona/faksa numurs: e-pasts:	__________________________________________ __________________________________________
Bankas rekvizīti:
nosaukums:	__________________________________________
kods:	__________________________________________
konts:	__________________________________________
persona, kura tiesīga pārstāvēt pretendentu jeb pilnvarotās personas/amats/vārds/ uzvārds	__________________________________________

 

ar šī pieteikuma iesniegšanu pretendents:

• piesakās piedalīties iepirkumā ar identifikācijas Nr. DPDĪPD 2018/11;
• apņemas sniegt Pakalpojumu atbilstoši tehniskajai specifikācijai;
• garantē, ka visa piedāvājumā sniegtā informācija un ziņas ir patiesas;
• apliecina, ka piedāvājums ir spēkā līdz līguma noslēgšanas dienai, kā arī visā līguma darbības laikā;
• apliecina, ka piedāvātā līgumcena atbilst izpildāmo darbu apjomam un grozīta netiks, izņemot gadījumus, kurus Pretendents nevarēja un tam nevajadzēja paredzēt.

                                                                                                           

2018.gada ___._____________

 

___________________________________________________________________________

(paraksttiesīgas personas vai tās pilnvarotās personas (pievienot pilnvaras oriģinālu vai apliecinātu kopiju) paraksts, tā atšifrējums)

 

 

 

 

 

 

    3.pielikums

 

FINANŠU PIEDĀVĀJUMS

 

Pretendents (pretendenta nosaukums), reģ. Nr. (reģistrācijas numurs), (adrese), tā (personas, kas paraksta, pilnvarojums, amats, vārds, uzvārds) personā, iesniedz savu Tehnisko un finanšu piedāvājumu:

Pretendenta finanšu piedāvājums atbilstoši Pasūtītāja Tehniskajai specifikācijai:

 

Nr.p.k.	Darbu nosaukums	Summa EUR bez PVN (cipariem, vārdiem)
1.	Meta izstrāde un tehniskās specifikācijas sagatavošana “Iekštelpu alternatīvo sporta veidu centra ierīkošana Stacijas ielā 129A, Daugavpilī
	KOPĀ:
	21% PVN
	Kopējā līgumcena ar 21% PVN

 

Piedāvātā cena vārdiem: (ierakstīt piedāvājuma cenu EUR bez pievienotās vērtības nodokļa (PVN))

Vārds, uzvārds*
Amats
Paraksts
Zīmogs

* Pretendenta vai tā pilnvarotās personas vārds, uzvārds

 

INFORMĀCIJA PAR PRETENDENTU

Pretendenta nosaukums:

Reģistrēts _________________________ (kur, kad, reģistrācijas Nr.)

Nodokļu maksātāja reģistrācijas Nr. ______________ .

Juridiskā adrese:                                                 

Bankas rekvizīti:

Kontaktpersonas vārds, uzvārds:           

Tālrunis:                                  

Fakss:

E-pasta adrese:                                     

Tīmekļa vietnes adrese:

 

Ar savu parakstu apliecinām, ka piedāvājums pilnīgi atbilst tehniskās specifikācijas prasībām un uzņēmumam nav nodokļu parādu. Piedāvājumu paraksta persona, kura likumiski pārstāv Pretendentu, vai ir pilnvarota pārstāvēt Pretendentu (Pielikumā Pilnvara) šajā iepirkuma procedūrā.

 

 

2018.gada ___._____________

 

___________________________________________________________________________

(paraksttiesīgas personas vai tās pilnvarotās personas (pievienot pilnvaras oriģinālu vai apliecinātu kopiju) paraksts, tā atšifrējums)

 

 

4.pielikums

PRETENDENTA APLIECINĀJUMS

 

Ar šo apliecinājumu pretendents (pretendenta nosaukums, reģistrācijas Nr. un juridiskā adrese) apliecina, ka:

• līgumu izpildē tiks ievērotas spēkā esošo normatīvo aktu prasības;
• līguma slēgšanas tiesību piešķiršanas gadījumā 5 (piecu) darba dienu laikā no līguma parakstīšanas dienas iesniegs pasūtītājam, kura vajadzībām tiek veikts iepirkums, bankas, kas ir tiesīga veikt kredītiestādes darbību Latvijas Republikā, vai apdrošināšanas sabiedrības līguma saistību izpildes garantiju 10 % (desmit procentu) apmērā no līguma summas saskaņā ar iepirkuma nolikuma un iepirkuma līgumu prasībām (līguma saistību izpildes garantijas noteikumi 5.pielikumā);
• līguma izpildē būvdarbu nodošanas-pieņemšanas akta parakstīšanas dienā iesniegs bankas, kas ir tiesīga veikt kredītiestādes darbību Latvijas Republikā, vai apdrošināšanas sabiedrības līguma būvdarbu garantijas laika garantiju 5 % (piecu procentu) apmērā no izpildīto būvdarbu kopsummas saskaņā ar iepirkuma līguma prasībām.

 

 

2018.gada ___._____________

 

___________________________________________________________________________

(paraksttiesīgas personas vai tās pilnvarotās personas (pievienot pilnvaras oriģinālu vai apliecinātu kopiju) paraksts, tā atšifrējums)

 

5.pielikums

 

APAKŠUZŅĒMĒJU SARAKSTS

 

Nr.p.k.	Apakšuzņēmējs (nosaukums, reģistrācijas numurs, adrese, pārstāvēttiesīga persona un saziņas līdzekļi)	Veicamā darba daļa (10% vai lielāka)
		Darba nosaukums no tehniskās specifikācijas	Apjoms (euro)	% no piedāvātās līguma summas
1.
2.
3.
4.
Kopā:

 

Pielikumā: katra apakšuzņēmēja apliecinājums (oriģināls) par tā gatavību veikt tam izpildei nododamo līguma daļu visas kopā uz ___________ lp.

 

 

 

2018.gada ___._____________

 

___________________________________________________________________________

(paraksttiesīgas personas vai tās pilnvarotās personas (pievienot pilnvaras oriģinālu vai apliecinātu kopiju) paraksts, tā atšifrējums)

 

 

 

6.pielikums

 

PRETENDENTA PIEREDZES SARAKSTS

 

Nr. p.k.	Pasūtītājs (nosaukums, adrese, kontaktpersona un saziņas līdzekļi)	Līguma nosaukums	Līguma ietvaros sniegtā pakalpojuma detalizēts apraksts	Pakalpojuma izmaksas (euro bez PVN)	Līguma izpildes laiks (uzsākšanas, pabeigšanas gads, mēnesis)
1.
2.
n
n+1

 

Pielikumā: 2 (divi) atsauksmes (kopija) kopā uz ___________ lpp.

 

 

 

 

 

 

2018.gada ___._____________

 

___________________________________________________________________________

(paraksttiesīgas personas vai tās pilnvarotās personas (pievienot pilnvaras oriģinālu vai apliecinātu kopiju) paraksts, tā atšifrējums)